Cukrzyca jest bardzo częstą przyczyną utraty wzroku u pacjentów w krajach wysokorozwiniętych gdzie jest chorobą społeczną. Najczęstsze schorzenie oka w cukrzycy – retinopatia, dotyczy prawie wszystkich chorych po około 15 latach od początku choroby.

Retinopatia cukrzycowa

Choroba dotyczy siatkówki- najważniejszej struktury oka ze względu na widzenie. Uszkodzenie następuje jednak pośrednio: najpierw podlegają mu naczynia włosowate, potem receptory i włókna nerwowe co prowadzi do nieodwracalnej ślepoty.

Istnieją dwa typy retinopatii cukrzycowej

• Nieproliferacyjna
• Proliferacyjna.

Retinopatia nieproliferacyjna polega na osłabieniu i wzroście przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych dla osocza i krwi, co prowadzi do powstania wybroczyn, wysięków i obrzęków siatkówki. Zmienione chorobowo naczynia nie spełniają również swojej funkcji odżywczej. Ta forma retinopatii zwykle nie upośledza widzenia w poważnym stopniu.

Znacznie poważniejsza jest druga, później rozwijająca się postać retinopatii – proliferacyjna. W tym typie choroby naczynia krwionośne zamykają się, co prowadzi do niedotlenienia i pobudza wzrost nowych naczyń (tzw. neowaskularyzacja), pojawiających się ponad siatkówką i wrastających do ciała szklistego. Takie nowe naczynka mają bardzo słabą ścianę, przez którą łatwo przedostaje się krew, co jest przyczyną krwotoków. Dochodzi również do rozrostu tkanki łącznej, która kurcząc się może „pociągnąć” za sobą siatkówkę. Odwarstwienie siatkówki jest bardzo poważnym powikłaniem retinopatii.

Jedna z postaci retinopatii cukrzycowej jest CUKRZYCOWY OBNRZĘK PLAMKI- forma która prowadzi w szybkim zasie do znacznego pogorszenia widzenia Wszystkie te procesy prowadzą do upośledzenia widzenia: spadku ostrości wzroku, „mętów” w polu widzenia i ostatecznie, w nieleczonej retinopatii, do ślepoty.

Zapobieganie

Do tych zmian można nie dopuścić lub opóźnić ich powstanie. Głównym „winowajcą” retinopatii jest podwyższony poziom glukozy- im ten poziom bliższy jest normie, tym mniejsze ryzyko retinopatii. Dlatego bardzo ważna jest ścisła kontrola poziomów glukozy we krwi.

Jeśli choruje się na cukrzycę a nie ma jeszcze objawów retinopatii to przynajmniej raz w roku trzeba przeprowadzać badanie dna oka u okulisty. Badając dno oka lekarz sprawdza, jak wyglądają naczynia siatkówki, czy nie ma wylewów, wysięków lub krwotoków.

Diagnostyka

• Pełne badanie okulistyczne
• OCT
• angio OCT
  
• Angiografia fluoresceinowa

U niektórych pacjentów przed laseroterapią wykonuje się badanie angiograficzne. Podczas tego badania rejestruje się za pomocą kamery cyfrowej przepływu krwi i fluoresceiny przez naczynia siatkówki. Wprowadzony dożylnie kontrast ukazuje stan naczyń siatkówki, w tym ich drożność, szczelność oraz obszary zaopatrywane przez te naczynia. Angiografię wykonuje się aby ocenić zmiany niewidoczne w zwykłym badaniu dna oka i lepiej zaplanować laseroterapię.

W nielicznych przypadkach podczas badania mogą wystąpić nudności, wymioty i bardzo rzadko reakcje alergiczne. Uzyskany wynik jest podstawą do planowania leczenia fotokoagulacją laserową.

Leczenie

Iniekcje doszklistkowe preparatów anty-VEGF lub sterydów. DOSTĘPNY W NASZYM CENTRUM MEDYCZNYM

Iniekcje wykonuje się w warunkach sali operacyjnej w znieczuleniu miejscowym. Według aktualnych standardów zgodnie z wynikami badań klinicznych konieczne jest wykonanie co najmniej 3-5 zastrzyków (dawka wysycająca) co miesiąc, kolejne wykonuje sie w zależności od zastosowanego leku, funkcji oka i stanu klinicznego co 8-10 tyg.

Leczeniem powinni być objęci wszyscy chorzy z cukrzycowym obrzękiem plamki, niezależnie czy wcześniej wykonano  laserokoagulację siatkówki czy podano kortykosteroid.

Aktualnie iniekcje anty-VEGF dają najlepsze wyniki czynnościowe i najmniej powikłań w porównaniu z pozostałymi metodami. Trudność stanowi to, że zwłaszcza w fazie początkowej terapii wymagany jest ścisły reżim comiesięcznej iniekcji, dzięki czemu w dalszej fazie leczenia znacznie zmniejsza  czestość reiniekcji , a przerwy między nimi wydłużają się.

Terapia laserowa. DOSTĘPNY W NASZYM CENTRUM MEDYCZNYM

Celem laseroterapii jest zachowanie aktualnej ostrości wzroku. Poprawa ostrości wzroku może wystąpić jedynie w niewielkim odsetku oczu poddanych temu leczeniu. Stąd ważne jest rozpoczęcie leczenia we wczesnym okresie jej rozwoju. Fotokoagulacja laserowa polega na niszczeniu mikrotętniaków, wylewów i nieprawidłowych naczyń a także obrzękłej, niedokrwionej siatkówki, która jest źródłem naczyniowych czynników wzrostu. Nawet przy intensywnych fotokoagulacjach pozostaje wystarczająca część nieuszkodzonej siatkówki do wytworzenia pola widzenia niezbędnego do orientacji przestrzennej pacjenta. To działanie podporządkowane jest utrzymaniu funkcji plamki, odpowiadającej za ostrość wzroku.

Aby zrozumieć funkcję plamki, można odnieść się do sytuacji gdzie jest nadmiar szczeniąt przy niedoborze pożywienia. Tylko najsilniejsze z nich otrzymają pokarm i dzięki temu przeżyją. Karmienie wszystkich szczeniąt to ich śmierć głodowa! Na dnie oka takim uprzywilejowanym „szczenięciem” jest plamka.

Fotokoagulację wykonuje się laserem działającym w zakresie zielonej. DOSTĘPNY W NASZYM CENTRUM MEDYCZNYM lub żółtej części widma, z możliwością nastawy ognisk przypaleń o średnicy od 100 do 1000 mikrometrów.

Leczenie prowadzi się przez specjalne soczewki kontaktowe, umożliwiające wgląd w dno oka, założone na rogówkę po uprzednim znieczuleniu oka przy pomocy kropli.

Fotokoagulacja laserowa to wiele pojedynczych błysków lasera rozmieszczonych w wybranym miejscu siatkówki. Umożliwia to ścisła współpraca pacjenta z operatorem, która jest niezbędna dla uniknięcia przypaleń w innym miejscu niż zaplanowane. Brak współpracy ze strony pacjenta, a zwłaszcza nieuzasadniony niepokój oraz z nadmierna ruchliwość głowy i ciała, utrudnia, a czasem wręcz uniemożliwia wykonanie zaplanowanych działań za pomocą lasera.

Właściwe ustawienie oka uzyskuje się dzięki różnym kierunkom spojrzenia przez pacjenta. Lekarz w trakcie zabiegu prosi o skierowanie wzroku na jakiś punkt lub patrzenie na specjalny, świecący fiksator optyczny. Niedogodnością dla pacjenta w trakcie zabiegu są oślepiające błyski, czasem niewielkie ukłucia przy stosowaniu większych energii i w określonych miejscach siatkówki.

Po zabiegu

Bezpośrednio po fotokoagulacji laserowej oko jest olśnione światłem lasera, w worku spojówkowym są resztki żelu oraz można odczuwać dyskomfort związany ze stosowanym znieczuleniem rogówki.

Po kilku minutach od fotokoagulacji widzenie wyraźnie się poprawia, ale czasami może nie powrócić do poziomu sprzed fotokoagulacji, zwłaszcza gdy laserowanie odbywało się w pobliżu plamki lub fotokoagulacja była intensywna. O tym pacjent powinien wiedzieć przed fotokoagulacją i dlatego przy spodziewanym obniżeniu ostrości wzroku poddaje się fotokoagulacji tylko jedno oko. Jeśli przeprowdza się fotokoagulację jedynego widzącego oka, wówczas choremu powinna towarzyszyć osoba towarzysząca.

Laser mikropulsowy ma zastosowanie głównie w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki nie powoduje powstania mroczków w polu widzenia ,ponadto przy wykorzystaniu tego typu lasera zachowana jest prawidłowa autofluorescencja siatkówki, niemniej nie jest on zalecany jako postępowanie pierwszego rzutu. DOSTĘPNY W NASZYM CENTRUM MEDYCZNYM

Leczenie operacyjne

W zaawansowanej formie choroby można również usunąć ciało szkliste (witrektomia) oraz tkankę włóknistą, która w wyniku wielu krwotoków stała się nieprzejrzysta. Jej rozwój i obkurczenie niepotrzebnie napina i pociąga siatkówkę, powodując jej odwarstwienie.

Badania kontrolne

Badania kontrolne przeprowadza po 2-4 tygodniach od fotokoagulacji okulista stale prowadzący chorego z cukrzycą. Po tym czasie można przeprowadzić kolejny etap planowanej fotokoagulacji laserowej. Zabiegi laserowe mogą być wielokrotnie powtarzane dopóki nie osiągnie się właściwego efektu.

Samokontrola widzenia

Niezależnie od wieku, istnienia lub nie chorób oczu, przy obecności cukrzycy lub innych chorób ogólnych, a nawet w pełni zdrowia należy sprawdzić codziennie widzenie każdym okiem.

Rano podejść do okna, zasłonić jedno oko, popatrzyć na wybrany ten sam punkt przed sobą, porównać ostrość obrazu z zapamiętanym z dnia poprzedniego, porównać zakres widzenia obwodowego tym okiem z zapamiętanym. Tę samą czynność powtórzyć, patrząc drugim okiem.

Jeśli widzenie nie zmieniło się po nocy, to spokojnie rozpocząć można następny dzień życia. W innym przypadku konieczna jest kontrola okulistyczna, bo czasem tylko szybka interwencja okulistyczna może uratować widzenie. Radę tę szczególnie przyjąć powinni chorzy na cukrzycę.